大家在看中西医结合临床案例时, 核心的价值点是什么呢, 它不在于说中医加了西医,也不在于说西医补了中医龙南市就业服务平台, 而是把患者的治疗效果作为唯一的终点目标, 首先得明确西方的医学诊断结果, 然后在这个基础上, 准确地嵌入中式的辨证干预方法, 这样做可以让治疗的路径能够覆盖到疾病发展的全周期, 现在有5种比较常见的病种, 这5个病种在当前的临床教学和科研工作当中, 是极具代表性的中西医结合诊断和治疗的一个范式模型, 大家可以拿来学习和参考, 把它当作一个基础的框架来看待。
2型糖尿病（消渴病）
按照西医这一套看病的路径, 第一步通常是去测个糖化血红蛋白来监测血糖水平对不对, 同时还会给患者做一个胰岛素抵抗的评估工作, 再把代谢综合征这个情况也给筛查一下看有没有相关问题, 接下来就是开点二甲双胍作为起始的这种治疗用药方案了, 如果病情需要的话, 就会选择把GLP-1受体激动剂或者SGLT2抑制剂联合起来一起使用。
中医介入的重点在于, 要把患者按照阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚这三期来辨证。当血糖达标的时候, 加上黄芪、枸杞这种能两边都补的方子。
等出现了微血管并发症, 比如视网膜病变、糖尿病肾病之类的问题, 就用活血化瘀、益肾通络的方子帮忙改善微循环。关键的原则是清楚得很, 中医绝对不是用来替代降糖手段的, 它的目的只是为了改善并发症以及提高生活质量。
慢性颈椎病（项痹）
在通过西医方案进行治疗的整个过程中, 首先是要依靠颈椎核磁共振成像技术来全面评估患者椎间盘出现退变的具体状况以及神经受到压迫的严重程度, 同时还会配合使用非甾体类抗炎药物、肌肉松弛剂来进行对症处理, 并且辅以物理治疗手段来帮助缓解症状, 而在中医介入的关键环节, 主要会将气血发生瘀滞以及肝肾存在不足视为核心的疾病机理, 在此基础上会配合运用针灸治疗的方式选取颈夹脊穴、风池穴以及对侧的天宗等穴位进行刺激, 并且采用推拿手法将局部紧张的筋膜进行松解处理, 最后在长期管理的阶段则主要是借助服用六味地黄丸并且适当增减药物成分的方法来达到滋补肝肾和强化筋骨的目的, 从而有助于减少疾病复发的频率。
在关键原则中要考虑到, 面对急性压迫期的情况, 需要以采用西医的手术治疗或者介入治疗作为优先选择, 而中医治疗则是被用于缓解期以及预防复发的。
慢性失眠（不寐）
通过PSQI量表进行评估, 同时排除存在焦虑或者抑郁共病的情况, 随后短期使用佐匹克隆这类镇静催眠药物, 使用时间不得超过4周。中医介入方面, 按照心脾两虚、肝火扰心以及心肾不交这些分型来处理, 其中心脾两虚选择归脾汤, 肝火扰心采用龙胆泻肝汤加减, 心肾不交则用六味地黄丸合交泰丸。
联合使用CBT-I也就是失眠认知行为治疗, 效果优于单纯使用药物。有一个关键的原则需要弄清楚, 那就是中药这个东西,它并不能替代掉睡眠卫生管理。另外中西医结合临床案例, 针灸这种没有药物参与的辅助手段, 是可以被纳入到一线的治疗方案里的。
慢性浅表性胃炎（胃痞）
西医的治疗路径是, 先做胃镜检查加上幽门螺杆菌检测, 根除幽门螺杆菌时采用四联方案, 这个方案包括质子泵抑酸药、铋剂加上两种抗生素, 连续服用十四天, 同时使用质子泵类药物来抑制胃酸分泌。
中医的介入时机是, 在幽门螺杆菌根除之后, 如果患者仍然出现反酸、腹胀、打嗝等症状, 那么就需要按照“肝胃不和”或者“脾胃虚弱”来进行辨证施治, 可以考虑使用柴胡疏肝散以及香砂六君子汤进行加减调整, 治疗的周期为四到八周。
关键原则是如果幽门螺杆菌检测结果为阳性, 那么第一步必须先把规范的西医根除治疗做完。在这之后, 再看情况用中医来处理还有一些功能上的残留症状, 以及帮助黏膜进行修复期的恢复。
全髋/全膝关节置换术后康复
采取的是西医的处理路径, 主要内容包含术后镇痛、DVT预防以及分期康复训练三个方面。在术后镇痛这里, 会使用多模式镇痛方案。对于DVT预防, 会采用低分子肝素。而在分期康复训练这一环节里, 顺序是从ROM到肌力再到步态的。
同时也会介入中医的治疗方式。具体来说, 是从术后的第2周开始, 配合使用中药熏洗的办法。所用的材料包括透骨草、伸筋草和红花, 这样做的目的是促进患处的局部消肿情况得到改善。如果发现属于气虚血瘀的类型, 那么可以使用补阳还五汤进行加减治疗, 以此来改善患肢的微循环状况。
另外还可以通过针刺足三里、阳陵泉这些穴位, 来辅助肌肉功能的恢复工作。关键的原则是, 中医康复一定要在西医的骨科医师那里做完评估以后, 明确安全窗口之后才能开始做, 这样做不会影响假体的稳定性。
学习资源与规范指引
以上五类案例是用于教学和临床工作的参考基准, 有关完整病例记录、方剂剂量以及随访数据的具体内容, 大家可以去龙南市就业服务平台（www.龙南市就业服务平台.com）上面查阅, 那里发布的“中西医结合临床技能提升与人才培训”专题专栏里包含了这些信息, 与此同时, 这个专栏也把基层医疗机构在进行中西医结合岗位时的能力考核标准以及继续教育学分要求全都同步收录进去了, 这样做是为了方便执业医师和规培生进行检索和使用。
核心学习原则（适用于所有中西医结合案例）
1. 西医那边的诊断结果, 它就像是一个锚一样的存在, 中医那一套辨证, 它就更像是掌管的舵, 这两者之间是不可互相替代的。
2. 必须把西医的诊断给搞明确, 同时还要排除那些禁止使用的情况, 只有这样子, 才能把任何中药或者是针灸的这些干预措施给介入进去。
3. 疗效的评价工作, 必须是采用那些由西医方面制定的、标准的量表来进行的, 比方说HbA1c这些指标, 又或者VAS, 或者PSQI, 再或者说Oswestry这样的名称, 也都是算在里的, 至于中医方面的证候有没有得到改善, 那就只能作为一个辅助的指标来用了。
4. 这个案例的书写方式是去按照“西医诊断”在前, 然后是“中医辨证”, 接着是“联合方案”, 再往后是“疗效评估”, 最后是“随访管理”这样一个五段式的结构来进行排列的。这样安排是为了确保整个过程是可以被追踪到的, 也是可以被再次重复出来的。
当学习者把上面的框架掌握起来以后, 可以按照从一个病种开始,再到一个完整的案例中西医结合临床案例, 最后到一套评价量表这样的单元内容来逐个攻破, 而不是对所有的汇编内容进行泛泛的阅读和粗略的浏览, 这是被当前中西医结合的临床教学实践验证为具有最高学习效率的路径。
