根据国家医保局的相关规定以及各地关于门诊慢特病的政策规定, 对于以下这些慢性病来说, 只要患者在具备相应资质的定点中西医结合医疗机构进行就诊, 那么所使用的中药、中成药以及西医诊疗项目都能够同步被纳入到医保报销的范围之内。
可走医保的中西医结合慢性病病种
1. 高血压这种病, 分为一到四个等级。
2. 这指的是2型糖尿病, 这里面包括了像酮症酸中毒这样的并发症, 也包括了像糖尿病肾病这样的并发症。
3. 冠心病包括稳定型心绞痛, 还有心肌梗死康复期间。
4. 慢性阻塞性肺疾病
5. 慢性性的肾功能出现不全, 这属于II到IV期的情况。
6. 类风湿关节炎
7. 肝硬化失代偿期
8. 脑卒中后遗症期
9. 癫痫这种情况是指需要长期进行抗癫痫药物治疗。
10. 系统性红斑狼疮
上面列出的这些都是门诊“两病”还有慢特病的目录里面，明确规定包含了中西医结合诊疗的这些病种。各个参保地的实际情况中, 实际执行的目录可能存在增补的情况。所以大家还是应该以当地医保局在当年公布的最新版的目录为准。
报销条件与比例
你必须要到那些获得了医保定点资质的医院去看病, 或者去那些专门设有中西医结合科并且也是定点医院的场所进行诊治活动。
用药限制是这样的, 中药饮片和中成药必须要在《国家基本医疗保险药品目录》这个范围里面才能使用, 那些不在目录里面的药材, 像什么野生人参、鹿茸、冬虫夏草之类的, 所有的费用都得由患者自己全额承担。
关于职工医保门诊慢特病报销比例, 这个数据在不同地方的浮动区间是有区别的。比如说, 在三级医院就诊的话, 报销的比例大概在百分之六十到百分之七十之间。
要是去二级医院看病, 报销的比例通常是在百分之七十至百分之八十的范围以内。如果是一級医院或者是社区医院, 那么报销的比例会更高一些, 大致落在百分之八十至百分之九十的这个区间里头。
城乡居民医保: 一般来说, 待遇水平是跟职工医保对应那个档次相比, 大概占到百分之八十到百分之九十左右的样子。至于起付线是多少, 还有年度能报销的最高限额是多少, 这些都是要按照参保人所在地的具体规定来执行才行, 所以就得看参保地是怎么定的。
就诊与结算流程
1. 提出申请进行认定的时候, 需要带上身份证和社保卡, 还需要准备近期的病历以及检查报告, 之后前往参保当地的医保经办窗口或者是被指定的定点医院去提交关于门诊慢特病的认定申请。
2. 等待认定的结果顺利通过之后, 需要在那些被指定的、能够同时处理中医和西医的医疗机构之中, 把个人的相关信息进行登记和建档的这个动作, 然后紧接着就会建立起专门用来管理慢性疾病的档案。
3. 在进行就医结算这个环节的时候, 您首先需要去做挂号这一个动作, 并且在挂号的时候选择那个叫做中西医结合的科室, 到了后来去进行结算的时候要去刷一下社保卡, 然后计算机系统会自动把应该报销的那一段金额给扣掉, 个人只需要支付自己需要承担的钱数这部分就完事了。
4. 对于年度的复查这项事情, 多数地区的要求是每一个地方都要求必须在每一12个月这个时间段里面去完整地做完一次关于慢性病的复查, 如果要是超过了规定的期限还没有去进行复查的话, 就会被暂停掉接下来的那一个月份的相关待遇。
注意事项
在同一治疗周期中, 如果患者同时使用中医汤药和西药类别的药物, 而且这两类药物作用相同, 像都是用来降低血压或者控制血糖的, 那么这些费用就不会允许再次报销。在具体结算的时候只按照金额更高的项目来进行计算。
对于那些超出了医保支付标准的自费项目, 其相关费用是需要由个人来承担的, 并且这一点必须在事先得到的情况下, 由医生向患者进行事先告知。
如果要进行跨省异地就医的话, 就必须首先提前在国家医保服务平台APP上完成备案手续。至于最终的报销比例, 通常会面临下浮5%到10%的情况。
各地的病种目录是不一样的, 报销比例也存在差异, 起付线的标准同样各有不同, 所以在去看病之前, 建议你拨打电话给参保地的12393医保服务热线去确认清楚相关信息。
如果您想要去查询您参保地方的最新报销标准, 又或者想要了解慢病认定的材料清单是怎样的, 还有可能在想就业以后社保是怎么衔接的事情, 那么您可以访问一个网站来获取权威的地方医保信息以及就业服务信息, 这个网站的地址是 www.龙南市就业服务平台.com。
