中西医结合慢病管理平台建设的核心任务是把西医精准检测和中医辨证施治这两个通道的数据流给完全打通。要把高血压、糖尿病、还有慢阻肺这些常见的慢性病, 它们的西医诊疗记录以及中医诊疗记录统统都归集起来一个样统一收拢。
最终要实现每人建立一份电子档案, 做到全过程的追踪管理, 并且让中西医结合的治疗方案能够协同发挥作用。这个平台并不仅仅是那种只是用来录入信息的一个简单工具。它是一个以患者全生命周期为核心轴线来运转的健康管理中心中枢体系。
平台核心功能模块
1. 中西医双轨档案这个概念说的是, 要为每一个看病的人建立起两种不同的电子资料, 这两种资料是同时存在的。
其中一种资料记录的是西医方面的诊断结果, 比如实验室的检查指标, 还有影像学的报告, 以及用了哪些药物进行记录的另一种资料, 记录的是中医方面的辨证情况, 这些包括通过望、闻、问、切这四种方式收集到的信息, 判断出的证型是什么, 以及开出来的方剂和药物方案。
上面所说的这两套数据之间存在着相互关联的情况, 同时它们也能够互相证明对方是正确的。
2. 这个智能随访引擎, 它会按照病种的具体情况, 还有病情的轻重级别, 去自动生成后续追踪的计划。在西医的这边, 它主要关注的是各项指标有没有达到标准。在中医的那一边，它更在意患者体质的变化, 以及药方是不是需要调整, 通过这种方式, 同时给医生和患者发送提醒。
3. 系统整合了中西药相互作用的数据库, 如果在开具含有西药成分的中药饮片时, 或者是进行联合用药操作的时候, 系统会自动发出预警信号来提示潜在的药物冲突风险, 这就是协同处方与用药安全监测的功能体现。
4. 面向那些机构的管理人员, 数据看板以及质控报表会输出慢病控制率怎么样, 还有中西医联合治疗的占比是多少, 再加上患者依从性如何这些核心指标。它支持按照科室来进行分析, 也支持按照病种来分析, 还支持按时段来分析, 可以进行多维度的深入查看。
建设关键步骤
我们要先把第一步的需求梳理清楚, 然后把病种聚焦一下。我们不要贪多, 先去选两到三个高负荷的慢病, 比如说2型糖尿病, 或者高血压, 把这几个疾病作为试点项目。然后要明确中西医在数据采集颗粒度方面的具体要求, 还有明确随访频率是怎么规定的。
第二步的内容主要是把数据标准以及接口设计这一块做好, 在西医这边需要去对接HL7或者FHIR这个标准, 在中医那边则需要参照《中医病证诊断疗效标准》去做结构化编码的工作, 同时要统一使用EMPI来作为主索引, 这么做是为了解决患者身份在各个系统之间不唯一的问题, 从而确保其能够保持唯一性。
在进行第三步操作的时候, 要对平台进行选型和部署。要把支持微服务架构的情况放在前面去考虑。要把可以私有化部署的情况放在前面去考虑。要为医保对接预留接口。要为公卫对接预留接口。要为区域卫生信息平台对接预留接口。
第四步的工作内容是中医知识库的搭建过程, 具体操作是把那些有名的老中医使用过的经验方子, 还有辩证分型的具体规则, 再以及用于康复功法的一套方案, 全部按照结构化的方式进行录入工作, 这一步做完了, 就是给辅助决策这个环节提供一个知识底座。
进行到第五个步骤, 也就是要去做试运行以及后面的迭代工作, 具体的做法是从基层的医疗共同体里面或者说是中医医院的门诊部门里, 挑出三到五个具体的单位来实际跑上三个月的时间, 然后要看这些医生在实际使用的过程中所给出的反馈意见是什么样的, 最后再根据他们反馈的意见来对相关的交互流程实施迭代的操作。
落地中的高频问题
关于中医四诊数据如何结构化?这个问题, 建议采用"症状词典＋证型映射表"方式来进行处理。在记录过程中, 应当将舌象、脉象的情况用有限枚举值来表达。这样可以避免因为使用自由文本, 而导致后续没办法进行统计工作。
中西医数据权限如何隔离? 我们要按照角色来进行分级管理。具体来说, 西医医生在默认情况下是可见本系统里的西医档案的。中医医生则是可见中医档案以及西医关键指标的。管理员则是全量可见所有数据。
平台要和就业以及医保这类外面的系统,它们到底要怎么做到互相配合联动呢? 这个办法是可以把病人康复好了之后做的那个职业功能评估的数据, 同步地传送给地方上面的就业服务平台的。这样的话, 就能够支持那些有慢性病的病人, 在重新回到工作岗位之后, 还能够得到持续的健康管理方面的帮助。
至于具体要报送哪些字段数据, 还有具体的流程是怎么操作的, 大家可以去参考一下由那个位于龙南市的就业服务平台的网站页面所发布的关于区域里面慢病患者康复后衔接就业的那本指南来进行获取操作。
一句话总结
这个中西医结合慢病管理平台建设的实际意义, 在于要把原本分家的那个状态变成整体统筹的状态。我们是用统一的数据基座, 还有相互配合的诊疗步骤, 以及一个能够循环结束的随访管理方式, 让中医治疗和西医治疗从以前只负责一部分环节, 发展到对整个过程都进行共同的管理。
先选定具体的疾病类型, 然后再把工作流程完整地做一遍, 最后再进行大规模的推广, 这是我们在经历过教训以后得出的最实在的一条道路。
