建设中西医结合慢性慢性病管理平台, 它的核心任务, 是要把中医的辨证论治, 和现代慢病管理的指标体系融合在一起，去构建一个覆盖监测、评估、干预、随访这整个周期的数字化闭环体系。
平台需同时满足国家中医药管理局《"十四五"中医药发展规划》及国家卫健委《"十四五"全国中医药工作发展规划》中关于中医药信息化与慢病管理融合的要求，实现中西医数据互通、治疗方案协同。
平台功能架构
这个方面需要被涵盖的组成部分里, 存在着五个主要的部分作为基础。
1. 健康数据采集层会对接电子病历, 也就是EMR, 还有可穿戴设备以及自助终端这些渠道, 它用来采集血压、血糖、血脂等西医检查指标, 同时在同一个过程里面记录舌象、脉象、体质辨识这些中医四诊方面收集到的数据, 最后把这些信息全部统一存放到患者个人的健康档案里头去。
2. 智能评估引擎: 在西医这一部分, 是依据像ADA这样的指南以及ESC这样的其他相关指南, 来进行风险分层工作的；而中医这一块, 是依据《中医体质分类与判定》这个文件, 也就是ZYYXH81-2019这个编号的内容, 从而完成对这九种体质的辨识工作。
以上这两套评估得出的结果, 是同时进行输出的, 由此便生成了属于个体的、有明确风险提示和特征画像的结果。
3. 中西医协同干预模块: 这个模块支持把西医药物方案和中医方剂联合开具, 还可以包括针灸、推拿、食疗这类非药物疗法。与此同时, 系统会自动校验药物和中药配伍禁忌的情况, 比如十八反, 又比如十九畏, 一旦发现有风险的话, 会提示相互作用风险。
4. 慢病随访与患者管理 这个工作是这样进行的, 它需要按照具体的疾病种类来设定好随访的时间周期, 就像高血压患者是每隔四周, 而糖尿病患者是每隔三个月这样去安排, 随后系统会自动地把相应的任务推送出去以完成这项跟进工作, 同时还会把关于生活方式所产生干预的效果给详细记录下来, 并且最后把这些内容汇聚在一起, 形成一份能够反映时间变化过程的档案。
5. 决策支持与管理驾驶舱: 它是给基层医生用的, 用来推荐诊疗的路径, 它也是给机构的管理者用的, 用来展示运营指标的看板, 这里的指标包括辖区里的慢病谱、中医的治未病的覆盖率等等这些东西。
中西医结合特色设计要点
数据标准: 中医的数据项目要参照《中医临床诊疗术语》这个系列的标准。还要参照国家中医药管理局发布的有关中医病证分类与代码的那些规定。西医所用数据采用ICD-11编码机制。通过制定一个映射表, 来实现两个方向上的相互认可和确认工作。
方案融合逻辑指的是这样的一种机制, 它针对的是同一类慢性病情况, 比如说一个人既有2型糖尿病, 同时又属于痰湿这种体质类型, 此时平台系统会去自动提取一个组合好的模板, 这个模板里包含了西医方面用于控制血糖的治疗方案, 同时也包含了中医方面用于治疗化痰并且祛除体内湿气的药方, 最后还需要由具备执业资格的西医医生和具有执业资格的中医医生, 两个人分别进行签字确认, 在都签好字之后, 这个方案才算正式生效。
治未病延伸: 平台向那些还没有达到慢性病诊断标准的亚健康人群, 提供体质调理服务, 还提供运动处方服务, 把健康管理的工作往前推进了一步, 实现了从单纯只管生病, 到全面管理健康的改变。
建设实施路径
合规与关键成功要素
平台开发这一件事, 必须是通过等级保护二级以上的认证才行, 关于患者数据管理这件事是符合《个人信息保护法》以及《健康医疗大数据标准》的规定的。
中医诊疗这个行为, 它被限制在只有持有《医师资格证书》, 并且是那个中医类别的, 或者说是持有《中医养生保健技术》培训合格证书的人员, 才能去操作, 因此平台需要内置对于资质的校验功能。
成功的关键在于, 由中医专家和西医专家在顶层进行共同参与式的共同设计工作。这么做, 是为了避免出现那种互不相干的“两张皮”现象。到了在基层去落实操作的时候, 应该把重心放在优先解决好操作的复杂程度这一个问题上。
并且, 要把中西医两者之间的协同配合工作流程, 直接嵌入到医生日常使用的电脑工作站里面去。绝对不能再去单独开设一个独立的入口让大家去点击访问。
中西医结合慢病平台建设的本质, 就是在统一的数字底座上, 实现两种医学体系的数据互通和方案协同, 而不是简单的叠加形式。机构应该优先去打通数据层还有评估层, 之后再逐步地去丰富干预功能以及随访功能。
采取分阶段投入的方式, 并且按照分病种的方式来扩展, 只有这样, 方才能在12个月之内形成可复制的建设成果, 这些成果也是可以进行推广的。
