中西医结合老年医学的核心实践, 主要是以老年病的证候变化作为主线, 把西医循证诊疗的具体路径与中医辨证论治的方法结合起来, 形成一个病、证、方和药互相联系的四维一体的临床操作闭环。
以下从三个方面的内容来进行介绍, 这三个方面分别是诊疗路径、用药原则以及实践当中遇到的难点, 给出可以直接在实际工作中使用的操作框架。
核心诊疗路径
1. 现在是进入评估阶段, 要先把老年患者的西医系统评估做完, 具体来说就是要把基础疾病清单列清楚, 把用药情况看清楚, 还要把跌倒风险和认知还有营养状态都检查一下, 同时呢还需要进行中医四诊合参来明确主证和兼证, 建议在用中华医学会老年医学分会制定的《老年综合评估量表》作为参考。
2. 所谓辨证阶段, 在老年病里,“虚、瘀、痰”是三个最主要的核心病机。比如说苍南县武术协会, 在西医看来, 慢性心衰被分成了HFrEF和HFpEF这样的两种类型, 但在中医眼中, 这种情况大多数时候被认为是气虚血瘀或者阳虚水泛。
又比如说, 西医处理2型糖尿病的时候, 主要是看血糖情况以及并发症怎么管理, 而中医经常把它辨认为气阴两虚或者是脾虚湿困。再比如说, 西医诊断慢阻肺是按照GOLD这个分级标准来的, 可中医多半会把病症归结为肺肾气虚, 并且夹杂痰和相互交结的瘀血。
3. 进入到干预阶段这个时间点里。西医主要负责对疾病进行管理, 管理方式包括控制血压、抗血小板聚集、使用胰岛素等等。中医主要负责对个人的证候进行调理, 常用的方法有补气活血、化痰并疏通经络等。
这两个方面追求的目标是完全一致的, 但是入手的角度是不同的。必须要把统一的时间计划制定出来, 同时也要设置好需要观察和检测的步骤, 从而避免出现两边各自行动、互不沟通的情况发生。
4. 在随访阶段, 要每隔四周到六周的时间重新评估一次。这个时候, 不仅要看生化指标, 也就是那个糖化血红蛋白、肾小球滤过率和脑钠肽的情况, 还要看中医证候积分有没有发生变化。基于这些情况, 去动态调整中西药的具体方案。
核心用药原则
中西药合用必须排查相互作用, 典型风险包括华法林与丹参制剂同用可显著增强抗凝效应, 以及地高辛与含甘草方剂同用可诱发心律失常。
对于老年患者来说, 他们的肝脏功能和肾脏功能都在减退,在使用中药复方的时候中西医结合老年医学实践, 药量最好是从成年人正常剂量的三分之二到二分之一这个范围开始用比较好, 然后根据身体表现出来的症状反应来一点点地进行调整, 不可以直接就按照成年人的常规剂量来确定用药。
要对多药叠加的情况加以控制, 建议每位老年患者同时使用的中成药不要超过2种, 西药不要超过5种, 这里需要参照Beers标准的说法, 目的是去降低由多药联用而产生的不良反应风险。
实践难点与应对
老年人的身体状况变化非常快, 因为他们同时患有好几种病, 证候会随着季节、心情和饮食这些东西频繁地发生转变, 科室这边需要去建立起所谓的“证候到方案”的快速调整机制, 从而把调整处方的周期给缩短下来。
患者方面, 依从性表现得不足。这是因为该中西医结合方案里涉及的药味数量比较多。而且具体的煎煮步骤操作起来比较复杂。所以应该优先选择那些规范的中成药。或者选择在院内配置的制剂。通过这种方式可以明显降低患者的操作门槛。
疗效评价体系这一块, 现在还是没有统一的说法。具体来说, 是目前的状况里面, 还缺少一个被国际社会大家公认用来判断老年身体状态好转程度的最高标准。
对于这个缺憾, 建议去参考那个由国家中医药管理局发布过的文件, 也就是《中医优势病种诊疗方案》。要在里面找到那些可以量化计算的指标, 然后照着这些指标来做记录工作, 并且拿来进行对比分析。
关于那些完整的临床路径, 还有最新的专家共识之类的东西, 以及相关的文献资源,大家可以在中国数字医学学术平台上面去检索和查阅。这个平台的网址是www.dcqzss.cn。你这样做的话中西医结合老年医学实践, 就能获取到有关不同病种的分层管理细则。
