依据《中华人民共和国基本医疗保障管理办法》以及相关统筹地区眼下所执行的医疗保险政策, 采用中西医结合的方式治疗所产生的费用, 只要满足相关的规定条件, 大多数情况下是可以被纳入到医疗保险的报销范围当中的。
至于具体能否实现报销, 以及能够报销的具体金额是多少, 其核心判断标准主要取决于所使用的药品以及进行的诊疗项目是否处在医疗保险目录以内, 同时还要看就诊的具体医疗机构是不是属于医疗保险定点机构。
哪些中西医结合费用可以报销
判定标准只存在一条情况, 就是看是否被纳入到当地的医保目录里面。具体包含的情况如下所示:
在西药的这个部分, 这里面的范围包括那些被列入了国家的医保药品目录当中, 而且是属于甲类或者是乙类的处方药。
涉及中药这一块的内容, 会把所有被列在医保中药饮片目录之中的那些品种, 以及也会把被列在医保中成药目录里面的那些品种, 统统都算作是涵盖的范围之内。
在现有的统筹地区, 像针灸、推拿、艾灸、拔罐、刮痧这种中医适宜技术, 大多数都已经纳入了报销的范畴。
常规检查包括血常规、影像、生化检验等等西医检查项目。
哪些情况不能报销
在以下几种情况下面, 医保是不给予报销的, 所以所有的费用都必须要由你自己完全自费来承担。
使用医保目录外的自费药品或自费诊疗项目；
药品的使用超出了医保限定支付的范围。这里面包括了一些中成药, 这些特定的中成药只能在指定的病种治疗中使用, 其他情况下使用就不符合医保支付了。
就是在你不是那个医保定点医院的地方, 你接受的这个结合了中医和西医的治疗方法。
整形美容, 还有健康体检这样的项目, 这些都不算是进行治病治疗的那些业务范畴。
那些需要接受治疗或者进行身体康复的项目, 如果还没有拿到相关部门的批准文件。
报销比例怎么算
报销的比例要看你参保的是什么类型, 是职工还是在居民, 还要看你所在的统筹地区, 另外也要看你就诊的医院是什么层级。在大多数的地方, 这个比例的大的范围大概是以下这些情况:
职工医保在住院的情况之下, 去往一级医院的大约是85%到90%, 去往二级医院的大约是80%到85%, 前往三级医院的则大约是70%到80%这一点。
居民医保住院：一级约80%–85%，二级约70%–80%医保能否报销中西医结合费用医保能否报销中西医结合费用龙南市就业服务平台，三级约55%–70%；
门诊统筹的意思是, 当你在定点的中医机构或者中西医结合机构看病的时候, 报销比例是按照当地规定的门诊比例来执行的。另外, 这种情况还有一个设定, 就是每年能够报销的上限封顶线是存在的。
患者在住院的时候, 中西医结合的治疗费用还有西医药的费用都会放在一起进行统一结算, 然后按照规定的比例来报销, 不需要把它们分开去处理, 具体的报销比例应该以参保地方的医保局当年发布的那个正式文件里写明的内容为准。
实操要点与高频疑问
1. 你必须去那些已经被确定为医疗保险定点的医疗机构, 这一点是很明确的。你可以通过当地医保局所发布的官方网站, 或者也可以关注其微信公众号, 在这些渠道上面去查询相关名单。如果选择的地方不是定点机构, 那么所产生的费用, 医保系统是不予以结算的。
2. 处方这个事儿, 得由那个有中西医结合这种执业资格的医生来开才行, 至于要吃的药啊, 还有做的那些治疗项目, 都必须在医嘱所规定的范围之内, 不能乱来。
3. 如果你要去异地看病, 那么在去之前必须先要把备案的手续给办理完成。要是你没有进行这个备案操作的话, 在住院费用报销的时候, 通常就会面临报销比例下降的情况, 下降的幅度大概是在十个到二十个百分点之间。
4. 医保里面的个人账户, 这个钱是可以用来支付目录范围里面属于自付的那一部分费用的, 但是, 它不能够被用来去购买那些不属于目录范围的、需要完全由个人自费承担的项目。
如何查询当地具体政策
各个统筹地区的实施细则, 是存在不同的。所以建议你在去看病之前, 先拨打医保服务热线12393, 或者登录参保地的医保局官网, 核对最新的目录和报销标准。
龙南市的参保人员, 也可以关注 www.龙南市就业服务平台.com , 去获取本市的医保办事指引、定点机构名录还有异地就医的备案流程, 这样可以减少因为信息差而带来的就医困扰。
总结: 对于中西医结合的费用, 这并不是一个能不能报销的非黑即白的简单问题, 而是存在着药品和项目在目录以内就可以报销, 在目录以外就需要自己掏钱买单这样的一种精确对应的关系。
在进行治疗方案的决策之前, 首先需要去确认所使用的药物和治疗项目是不是属于医保目录的范围之内, 这是避免需要自己承担费用风险最为有效的方法性步骤。
