当前, 使用中西医学相结合的方法来治疗急性心肌梗死, 已经形成了一种模式。这种模式的说法是, 西医负责急救来保命, 中医负责康复来减少损害。大家可以根据《急性冠状动脉综合征中医诊疗指南（2023版）》中的规定来看待这个问题。
同时也有多项多中心随机对照研究支持这一观点。只要在规范的西医再灌注治疗基础之上, 在手术后适时地介入中医药治疗, 就可以达到显著改善左室功能的目的。这样做还能缩短住院周期, 并且降低再次发病的风险。
咱们接下来要看的, 是一个特别典型的病例, 对它的整个分析过程。这个分析里呢, 包括了诊断是怎么做的, 还有介入治疗是怎么进行的, 以及中医药和西医怎么共同配合起来的方案, 最后还有康复和随访这些方面。
典型案例
患者是一位六十二岁的男性, 因为胸骨后面出现像被压榨一样的疼痛伴随有大出汗这种情况, 并且持续时间已经是四个小时了, 所以来到急诊科办理入院手续。经过心电图检查发现他的V1导联到V5导联的ST段呈现弓背向上的抬高形态。
同时, 他的心肌肌钙蛋白I检测结果达到了正常值上限的八倍之多, 因此最终确诊为急性前壁ST段抬高型心肌梗死, 这一病种的简称是STEMI。该患者过去有长达十年之久的高血压病史记录。另外, 他有三十年的吸烟历史, 每天的吸烟数量大约是三十支香烟。
患者是在入院的时候血压测出来是152/94 mmHg, 心率是每秒104次, 双肺底有少量的湿啰音, Killip分级的结果是II级。
西医规范治疗
患者在办理入院手续之后的90分钟内, 完成了急诊的冠脉造影检查, 该结果显示前降支的近段存在百分之九十二的狭窄, 并且远端有弥漫性的病变情况, 随即就实施了经皮冠状动脉介入手术也就是简称的pci治疗, 一共植入了1枚药物洗脱支架, 手术结束后的检查显示TIMI血流达到了3级。
在围手术期阶段给患者使用了替罗非班来进行抗栓治疗。等手术后, 启动了标准的二级预防方案, 这里面包括口服阿司匹林, 每天一次, 每次100毫克, 联合口服替格瑞洛, 每天两次, 每次90毫克, 这种双重抗血小板的治疗措施至少要持续保持12个月的时间。
同时, 还需要每晚睡前服用40毫克的阿托伐他汀, 目的是为了把低密度脂蛋白胆固醇的水平控制得低于1.4 mmol/L。此外, 还要每天服用一次47.5毫克的美托洛尔缓释片, 并且每天服用一次4毫克的培哚普利。
患者被安排在重症监护室里进行了持续的全天24小时的医疗观测, 在此期间, 并没有出现过恶性的心律失常现象, 并且心力衰竭的状况也没有呈现出恶化的趋势。
中医介入方案
术后的第2天, 病人的生命体征保持平稳状态。在这个阶段, 中医科室进行了基于证据的会诊工作。通过辨证分析, 确认病症属于气虚血瘀、痰阻心脉这个类型。病人表现出的症状包括胸闷隐痛, 以及神疲乏力, 舌象表现为舌暗且有瘀斑, 苔白腻, 脉象则为沉涩。针对这种情况, 所采取的治疗法则是益气活血、豁痰通脉。
方药: 使用瓜蒌薤白半夏汤与血府逐瘀汤结合，并且进行适当加减处理, 具体包含瓜蒌15 g、薤白10 g、法半夏9 g、桃仁10 g、红花10 g、川芎10 g、丹参15 g、黄芪20 g、党参15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g这些药材, 每一天使用1剂, 通过水煎煮得到400 mL的药液, 分成早上和晚上两个时段温热服用。
针刺: 选内关、膻中、心俞、厥阴俞、足三里这些穴位, 用平补平泻的手法来进行操作, 每天做1次, 让10次作为一个疗程, 并且连续做2个这样的疗程。
在辅助治疗方面, 从第4天开始加用参附注射液60 mL进行静滴, 连续使用5天, 以起到辅助改善心功能的作用。
疗效与康复跟踪
入院到了第五天的时候, 患者胸部的疼痛感完全消失了, 并且复查心电图的结果显示ST段基本回落到了正常水平。等到第七天做心脏超声检查的时候, 发现左室射血分数也就是LVEF这个数字, 从手术前的42%恢复到了52%, 另外左心室舒张末期的直径比手术前缩小了2 mm的大小。
通过中医治疗, 主要的症状积分数值比刚入院的时候下降了68%这么高的比例。最后患者在住院第12天的时候办理了出院手续, 这个住院时长和同一个中心在同一时期只采用单纯西医治疗的病人群体相比, 平均缩短了大约3天的时间。
在出院之后, 患者还按照要求继续接受了4周时间的中医药调理工作, 同时配合进行了心脏康复运动处方的训练。
三个月门诊复查的结果是没有无心绞痛复发的情况发生, 也没有心衰加重的现象出现, NT-proBNP的数值由入院时的1260 pg/mL降至了185 pg/mL, 这个指标属于正常范围, 运动耐量较出院的时候提升了约40%。
关键要点与注意事项
1. 介入时机: 对于中医方药, 是在进行 PCI 手术之后的 24 到 72 个小时内进行启动的, 而且前提条件是患者的生命体征必须稳定, 对于针刺来说, 是可以术后 12 个小时就行的, 但是要取穴避开胸骨手术区域, 是以此为前提。
2. 辨证分型这一块, 情况是气虚血瘀型占的比例最高, 大概也就是到了70%左右的样子。然后是痰热互结型处在次一等的位置。这里需要注意的事项是, 方子里面的药物需要依据患者的舌象、脉象以及综合的四诊信息来进行动态的调整和变化。
3. 协同原则, 意思是说, 中医药在康复期里面, 只是作为一个辅助的手段去使用。它不能够替代那一些核心的二级预防药物, 比如说双联抗血小板药, 他汀类药物, 还有β受体阻滞剂之类。所以, 患者在这一点上千万不要自己胡乱把西药给停掉了。
4. 用药安全: 在做双抗治疗的这段期间, 对那种活血力量过于强烈、能够破血逐瘀的药物, 像是三棱以及莪术这类药物, 务必要小心谨慎地使用, 这是为了去避免出现出血风险相互叠加的情况发生, 同时还需要定期对肝肾功能, 还有凝血指标这些内容进行监测才行。
参考依据: 这个案例在分析的时候, 要参照《急性冠状动脉综合征中医诊疗指南（2023版）》、中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》, 以及中国中西医结合学会心血管病专业委员会专家共识这些资料。
本案例作为教学用途的典型病案解析, 具体的治疗方案必须由执业医师结合个人的实际情况来制定, 不可以自己去直接套用。
