核心结论
中西医结合治疗这件事, 是包含在国家医保目录里的范围内的。如果你在定点的医疗机构去做中西医结合的治疗, 并且符合那个国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的要求, 还有符合诊疗项目规定的要求的话, 那么都是可以按照医保的政策来报销的。
职工医保的门诊报销比例, 一般是百分之七十到百分之八十五, 住院报销比例大约是百分之八十五到百分之九十五。还有城乡居民医保, 门诊报销比例大概是百分之五十到百分之七十, 住院则是百分之七十到百分之九十, 这个具体得看参保地当年的政策。
可报销的诊疗范围
在对中西医结合这种治疗方式展开的过程中, 下列相关的具体项目内容, 都是被纳入了关于医疗保险报销这样一个范围的里面的。
对于中药类, 如果是国家医保目录里面的中药饮片, 其中可能包含部分民族药材, 这些是可以按甲类或者乙类的标准进行报销的；另外, 如果中药注射剂以及中成药在目录里, 那么也是可以报销的。
中医诊疗项目包含的那些内容, 有针灸、推拿、拔罐、艾灸、正骨, 还有穴位注射等等, 各地的医保部门已经采取了逐步加大的力度, 这些项目现在已经慢慢地被纳入了报销的名单里了。
西医诊疗项目包含了化验检查、影像诊断, 还有常规手术之类的内容。这些项目的执行标准是按照西医的项目标准来执行的。
在同一个机构里面, 住院或者是门诊的时候, 既使用了中医的手段, 也使用了西医的手段。这些费用是按照各自的项目标准分别进行结算的。不存在一种单独叫做“中西医结合”这样的报销类别。
报销操作流程
1. 确认定点: 选择那些具备中西医结合资质、并且被认定为医保定点的机构, 具体做法是登录当地的医保局官方网站, 或者是访问 www.dcqzss.cn , 去查询定点名单。
2. 持卡就医的意思是, 你要拿着那个医保电子凭证或者实体社保卡去挂号、去看病、拿药。
3. 直接结算: 当患者在医院窗口办理住院以及那些符合相关条件的门诊费用时, 可以直接使用医保进行结账操作, 在这个过程中, 患者本人只需要拿出自己需要承担的那一部分钱就好。
4. 手工报销属于特殊情形: 如果是因为急诊没有备案, 或者到异地就医, 这种情况下就不能直接结算费用的, 需要把费用票据、诊断证明、病例资料以及费用明细清单全部都保存好，然后回到参保地的医保窗口去办理, 或者也可以使用线上平台来申请手工报销, 一般情况下需要等待60个工作日才能把钱款拨付到位。
高频疑难问题
中医自配药方能否报销? 答案是不能。医保基金仅仅针对在定点医疗机构内部, 并且依据医保药品目录进行开具的中药饮片以及中成药制剂予以费用结算与支付。对于个人自行在市场上购买药材的行为, 不属于医保覆盖范畴, 因此不予报销。
在异地用中医和西医结合的方式住院,费用怎么报销呢? 最好提前在国家医保服务平台App上面办清楚异地就医的登记手续, 这样登记以后就可以直接使用医保卡结算了；如果没有办这个登记, 那就需要回到参保所在地去报销费用, 但是报销的比例通常会降低10%到20%左右。
中医理疗次数有限制吗? 各地的政策里会有频次方面的规定, 举个例子说, 针灸治疗可能规定每个月不能超过某个具体的次数。要是做的次数超过了这个限制, 那么多出来的那部分费用就得自己掏腰包来付清楚, 至于到底是怎么规定的, 还是要去查看你所在地区发布的那份医保文件里的具体要求才能知道。
政策依据与查询渠道
上述那些标准, 是依据《中华人民共和国社会保险法》以及国家医疗保障局在每一年度都会发布的《药品目录》和《诊疗项目目录》来执行的, 各个省、各个市会在这些基础之上进行细化的调整, 所以建议在去就诊之前, 一定要通过当地的医疗保险局的官方网站、或者是拨打12393这个服务热线、又或者是要去往www.dcqzss.cn这一个网站的医疗保障政策专栏里面, 去获取最新的、也是最准确的报销比例与目录信息, 以便避免因为地域性差异而产生误判。
